病気やケガで療養が必要になると、入院や通院費など治療のための費用がかかるだけでなく、会社を休むことで収入がなくなってしまう場合もありますよね。

そんなときに頼りになるのが傷病手当金です。

①のブログでは、傷病手当金とは～を始め、支給条件や支給期間、実際の計算方法や申請方法など、いざという時のために最低限知っておきたい基本の情報について解説しました。
→病気やケガで会社を休んだら『傷病手当金』を申請しよう！①支給額や条件を解説

今回は応用編として、傷病手当金がもらえない・調整されるケースや退職後の取り扱いなどの注意点について詳しく解説していきたいと思います！

※今回も協会けんぽの傷病手当金を例にしています。

傷病手当金がもらえない・調整されるケース

療養のため長期間休業しても、傷病手当金がもらえなかったり、一部が調整（支給停止）されることがあります。

傷病手当金を受け取った後に以下に該当していることが判明した場合は、支給された金額の返還が必要となるため注意が必要です！

支給されない理由は大きく分けて、
・支給要件を満たしていないケース
・公的給付を受給しているケース
こちらの2つのパターンに分かれます。

それぞれのケースについて確認していきましょう！

支給要件を満たしていないケース

・会社から給与が支払われている

ノーワーク・ノーペイの原則により、休業中は無給が一般的ですが、休業中でも給与を支払ってくれる会社もあります。

また、有給休暇を使用しても給与が発生します。

休業中に会社から給与が支払われた場合は、原則として傷病手当金は支給されません。

ただし、支給された給与の日額が1日あたりの傷病手当金より少なかった場合は、その差額が支給されます。

公的給付を受給しているケース

・資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき

退職後も要件を満たせば傷病手当金の継続給付を受けることが可能ですが、老齢（退職）年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金等）を受け取っている場合は、原則として傷病手当金は支給されません。

ただし、老齢年金額の360分の1が1日あたりの傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。

・障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

傷病手当金の支給を受けることになった原因と同じ病気やケガで、障害厚生年金または障害手当金を受給している場合も傷病手当金は支給されません。

ただし、障害厚生年金の額（同一支給事由の障害基礎年金が支給されている場合はその合算額）の360分の1が1日あたりの傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。

また、障害手当金の場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達すれば、それ以降は傷病手当金を受け取れるようになります。

・労災保険から休業補償給付を受けていた（受けている）場合

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、それと同じ病気やケガのために就労不能となった場合は、傷病手当金の支給対象外です。

また、業務外の傷病による就労不能でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金を受け取ることはできません。

ただし、休業補償給付の日額が1日あたりの傷病手当金より少なかった場合は、その差額が支給されます。

・傷病手当金と出産手当金が受けられるとき

平成28年4月より、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されることになっています。

退職後も傷病手当金は支給される？

傷病手当金は、以下の条件をすべて満たせば勤務先を退職した後も支給されます。

• 退職日（健康保険の資格喪失日の前日）までに勤務先の健康保険に1年以上加入している
• 退職日の翌日（健康保険の資格喪失日）に傷病手当金を受けている、または支給条件を満たしている

また、前述したとおり退職後も傷病手当金を受給していて、老齢年金の受給権が発生した場合、傷病手当金は支給されません。

ただし、障害手当金の日額が老齢年金額（日額に換算）を上回る場合、その差額が支給されます。

その他注意点はある？

あります！
ここでは傷病手当金の申請をする際の注意点を2つ紹介します。

申請～支給されるまで時間がかかる

傷病手当金は、申請してから支給されるまでに一定の時間がかかります。

協会けんぽの場合、提出書類に不備がなければ申請受付から約2週間で支給となりますが、保険者や病院、勤務先によっては数ヶ月かかることもあります。

病気やケガの治療費をはじめ、それまで給与から支払っていた生活費は、初めから傷病手当金の支給をあてにしていると支払いが間に合わないこともあるかもしれません。

まずは自己資金ですべてを負担する必要があると想定しておきましょう。

また、いざという時の当面の生活費のために、保険や貯蓄等を備えておくことも必要かもしれませんね。

申請期限がある

傷病手当金の申請には期限があります。

傷病手当金を受給できる権利は、受給できるようになった日（就労できなくなった日）ごとにその翌日から2年で時効となります。

期限を過ぎると、たとえ支給条件を満たしていても傷病手当金を受け取れなくなるため、早めの申請を心がけましょう。

協会けんぽ相談窓口

その他わからないことがあれば管轄の協会けんぽに相談しましょう！

▼協会けんぽ　北海道支部　の場合
提出先：〒001-8511　札幌市北区北10条西3丁目23-1　THE PEAK SAPPORO 3階
TEL：011-726-0352（代表）
音声案内②→①を押していただくと、傷病手当金の相談窓口につながります。
【受付時間】午前8時30分から午後5時15分まで（土日祝・年末年始を除く）

まとめ

いかがでしたでしょうか。

支給条件や申請期間を理解しておかないと、

「申請したけど受給できなかった・・・」
「欲しいタイミング支給されず支払いに困った・・・」

なんてことが予想されます。

今回紹介したもらえないケースや注意点についても、基本の情報に加えてあらかじめ知っておくと、いざというときのために備えておくことができますね。

2回にわたり、いざというときのための健康保険給付『傷病手当金』についてお話しましたが、
病気やケガにより収入がなくなるといった不測の事態を避けるためには健康でいることが一番です。

普段から体調管理や予防など、規則正しい生活や行動を心がけることが大切ですね。

アシタバでは体調面や健康管理などのご不安に寄り添い、一人一人に合ったお仕事を提案させていただいております！

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